Esclerose Múltipla e Fisioterapia

Esclerose Múltipla e Fisioterapia são parceiras. Esta pode melhorar muitos sinais e sintomas daquela.

Tilbery (1995) conceitua a EM como “uma doença desmielinizante, inflamatória e de natureza imunológica, que evolui em surtos e remissões”. Acrescenta que, apesar de aproximadamente 10.000 trabalhos já publicados nos últimos 15 anos sobre EM, “até a presente data a sua etiologia e patogênese são desconhecidas”.

A EM é caracterizada por lesões em placas, ou seja, áreas distintas de perda de mielina distribuídas pelo Sistema Nervoso Central (SNC), primariamente na substância branca.

Acima de tudo, os déficits funcionais se relacionam com áreas localizadas de desmielinização no Sistema Nervoso Central. Ou seja, as manifestações clínicas da doença variam individualmente devido a sua disseminação no tempo e no espaço, ou seja, devido à grande variabilidade de localizações anatômicas e seqüência temporal das lesões.

Diversidade de manisfestações clínicas

Certamente, as diferentes manifestações clínicas da doença são um indicativo do porque Esclerose Múltipla e Fisioterapia devem ser parceiras. Segundo Alvarenga (1995), “[…] é justamente a diversidade de manifestações clínicas através das quais a doença pode se manifestar, não só por conta do múltiplo acometimento dos sistemas funcionais que, simultânea ou sucessivamente, atinge o SNC, mas, principalmente, pela imponderável evolução desta sintomatologia – muito grave e até fatal em alguns pacientes ao primeiro surto, provocando lenta e progressiva incapacidade funcional em outros, e, na maioria, instalando-se em episódios agudos ou subagudos de recorrência com remissão variável – que a torna certamente a doença neurológica mais interessante e complexa no que tange ao diagnóstico, conduta e abordagem terapêutica”.

Ainda, de acordo com a mesma autora, “a chave principal para o diagnóstico clínico desta enfermidade do SNC tem sido historicamente a análise da curva evolutiva, ponteada de surtos, iniciados nas primeiras décadas de vida, caracterizados principalmente por manifestações neurológicas indicativas do comprometimento de vias longas: motoras, sensitivas e cerebelares, associadas a distúrbios visuais, esfincterianos e de tronco cerebral”.

Classificação da EM

Em artigo publicado na revista científica Arquivos de Neuropsiquiatria (2002;60(3-B):881-886), em 2002, com o título “Consenso Expandido do BCTRIMS para o tratamento da Esclerode Múltipla, os participantes deste Consenso determinaram, entre outros pontos, e devido aos avanços até então havidos nos estudos sobre Esclerose Múltipla, a “classificação das formas evolutivas da EM”.

Transcrevo o texto conforme o artigo. “A EM pode evoluir de diferentes maneiras. Em 1996, Lublin e col.16 definiram através de um consenso internacional as formas de evolução da doença. A (1) forma recorrente-remitente (EMRR) – evolui em surtos bem individualizados que deixam ou não sequelas, não havendo progressão dos déficits entre os surtos. A (2) forma secundariamente progressiva (EMSP) se caracteriza por uma fase precedente de déficits sem surtos, ou com surtos subjacentes (forma secundariamente  progressiva  com  surtos), havendo progressão dos déficits entre os surtos. A (3) forma primariamente progressiva (EMPP) se caracteriza desde o início por doença progressiva evoluindo com ocasionais estabilizações e discretos períodos de melhora. A (4) forma progressiva-recorrente (EMPR) se caracteriza desde o início por doença progressiva, porém intercalada por surtos claramente objetivos, com ou sem recuperação total; períodos entre os surtos caracterizados por contínua progressão.”

Em acréscimo, considerando os diversos sinais e sintomas, em Umphred (1994) encontra-se o seguinte sumário:

Sinais e sintomas comuns

Sintomas Motores

Espasticidade e espasmos reflexos
Fraqueza
Fatigabilidade fácil
Contraturas
Distúrbio da marcha
Sintomas cerebelares e bulbares
Dificuldade de deglutição
Dificuldade respiratória
Nistagmo
Tremor intencional

Sintomas Sensoriais

Dor (de origem músculoesquelética)
Entorpecimento
Parestesia
Disestesia
Distorção da sensibilidade superficial

Sintomas Visuais

Diminuição da acuidade
Visão dupla
Escotoma
Dor ocular

Sintomas Vesicais/Intestinais

Urgência
Frequência
Incontinência
Retenção urinária
Constipação

Sintomas Cognitivos/Emocionais

Depressão
Euforia
Estados emocionais mistos
Instabilidade
Agnosia
Distúrbio de julgamento, de memória e da atenção e concentração
Disfasia
Distírbio do pensamento conceitual

Sintomas Sexuais

Impotência
Diminuição na sensibilidade genital
Diminuição na lubrificação genital

O’Sullivan (1993) caracteriza alguns destes sinais e sintomas diversos como primários, outros como secundários. Os sinais e sintomas primários merecem atenção especial devido a sua freqüência e necessidade de tratamento.

Dentre eles, pode-se salientar os seguintes:

a) sintomas sensitivos como parestesias c/ formigamento, dormência, Sinal de Lhermitte (sensação de “choque elétrico” correndo pela medula espinhal e MMII, produzida pela flexão do pescoço ), perturbação no sentido de posição, dor (em queimação, neuralgia do trigêmio, dores de cabeça);

b) fraqueza (desde leve paresia até a plegia completa);

c) espasticidade (90% dos casos – clono de tornozelo, reflexo de estiramento hiperativo, espasmos, Babinski, reflexos posturais estáticos);

d) fadiga (e exaustão crescentes c/ o passar do dia e exacerbadas c/ o aumento da atividade física, fraqueza e tensão muscular, depressão subjacente ou temperatura corporal elevada);

e) perturbações cerebelares (tremor intencional e de ação, ataxia, dismetria, disdiacococinesia);

f) sintomas visuais (80% dos casos -envolvimento do nervo óptico e oculomotor levando a escotoma e/ou cegueira, defeitos de campo, diplopia, visão embaçada, nistagmo, dor);

g) defeitos da fala e da deglutição (disartria, disfagia, incoordenação do controle da respiração, além de espasticidade , fraqueza, ataxia ou fadiga dos músculos orais);

h) distúrbios vesicais/intestinais e sexuais;

i) deterioração mental (cognitiva) e alterações comportamentais (emocionais).

Essa autora também descreve alguns fatores identificados com a exacerbação dos sintomas. Portanto, tais fatores agravantes devem ser evitados. São eles:

a) calor (externo, como temperatura ambiente e modalidades terapêuticas; interno, como febre e após exercício mais vigoroso ou prolongado);

b) stress (emocional, competição, ansiedade, gestação e nascimento);

c) traumatismos (físicos não relacionados, punção lombar);

Avaliação Neurofuncional (do fisioterapeuta)

Visto que muitas áreas do SNC podem estar afetadas, a avaliação visa determinar a extensão do envolvimento neurológico e funcional. O profissional de fisioterapia precisa levar em consideração vários fatores na avaliação do indivíduo com EM, entre eles, as percepções subjetivas do paciente e da família e os fatores desencadeantes tais como calor e hora do dia (fadiga). A avaliação física busca identificar:

1. Amplitudes de movimentos (ADM);
2. Sensibilidade (dor);
3. Tônus;
4. Força muscular e controle motor;
5. Coordenação e equilíbrio;
6. Marcha;
7. Padrões de fadiga;
8. Integridade e estado da pele;
9. Padrões respiratórios;
10. Habilidades cognitivas;
11. Defeitos visuais;
12. Estado funcional (Escala Expandida do Estado de Incapacidade/EEEI -Kurtzke; Perfil de PULSES -Moskowitz e McCann; Indicador de Barthel/BI).

Esclerose Múltipla e Fisioterapia

A determinação de metas e seleção do tratamento devem ser cuidadosamente planejadas em torno das (in)capacidades e necessidades individuais de cada paciente. Apesar dessas necessidades variarem consideravelmente, as seguintes metas a curto prazos são apropriadas a maioria dos pacientes com EM:

1. Aumentar ou manter as Amplitudes de Movimento;
2. Melhorar o distúrbio sensitivo;
3. Cuidados com apele (auto-cuidado);
4. Regular tônus e atividade reflexa;
5. Melhorar Força Muscular;
6. Melhorar controle motor;
7. Melhorar coordenação;
8. Melhorar padrão de marcha;
9. Melhorar Atividades de Vida Diária;
10. Ajuste psicológico (paciente e família);
11. Promover compreensão da doença, sintomas e tratamento;
12. Enfocar habilidades restantes;
13. Enfocar expectativas realísticas (mantendo a esperança);
14. Informar o paciente a respeito de grupos de apoio e da sociedade de EM.

Bibliografia Consultada

– Papais-Alvarenga RM. Alvarenga H. Esclerose Múltipla – Manifestações clínicas, aspectos epidemiológicos e critérios diagnósticos. Revista Brasileira de Neurologia. 31(2): 61-70, 1995.
– Tilbery CP. Imunologia na Esclerose Múltipla. Revista Brasileira de Neurologia. 31(2): 71-74, 1995.- Umphred DA. Fisioterapia Neurológica. 2ª ed. Manole, São Paulo, 1994.
– O’Sullivan SB. Fisioterapia – Avaliação e Tratamento. 2ª ed. Manole, São Paulo, 1993.- Arquivos de Neuropsiquiatria (2002;60(3-B):881-886)

Para saber mais:

– Brazilian Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis: www.bctrims.org.br (em Português)
– Associação Brasileira de Esclerose Múltipla: www.abem.org.br

Adriano Daudt
Fisioterapeuta
Crefito5 19368F

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