[Slides] A reabilitação do paciente em Estado Vegetativo Persistente

Esta aula em slides, “A reabilitação do paciente em Estado Vegetativo Persistente”, serve como complemento ao artigo “A Fisioterapia para o paciente em Estado Vegetativo Persistente”.

As explicações de cada slide estão abaixo.

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A reabilitação do paciente em EVP é assunto grave. Função do fisioterapeuta, pode ser comparada a um terreno árido, onde apenas dois tipos de semente podem germinar: a do trabalho competente e a da persistência. Isso, se ambas forem regadas e adubadas com o bálsamo da paciência. Pois que este não é um trabalho para um mês, nem para um ano, mas para vários anos…

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Os casos agudos, como os três primeiros citados no slide, são os mais comuns de chegar ao fisioterapeuta.

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Geralmente, após uma PCR ou TCE, o paciente passa por um período de coma mais ou menos profundo, nem indo ao óbito nem recuperando a sua consciência, progredindo para o EVP.
Admite-se um estado mais grave, o Estado Vegetativo Permanente, onde as chances de recuperação da consciência seriam praticamente nulas.

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Para entender o quadro do paciente em EVP, basta evocar a divisão funcional do sistema nervoso. Ela o divide em SN de vida de relação (que depende da consciência) e em SN de vida vegetativa (independe da consciência para funcionar).
O paciente em EVP é aquele que perdeu os elementos do SN de vida de relação. Porém, permanece em vigília (acordado) e com as funções do sistema nervoso autônomo, do tronco e do hipotálamo pouco ou nada alteradas.

Critérios que determinam o Estado Vegetativo

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A Academia Americana de Neurologia determina os critérios para se considerar um paciente em EVP.

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Então, pode-se conceituar o EVP…

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Partes da Declaração acima mostram como o contexto que envolve o paciente em EVP é dramático e desalentador.
Chega-se ao ponto de pensar em permitir que se retire os meios de sustentação da vida do paciente.
O fisioterapeuta não deve compartilhar de tais opiniões nefastas, lutando sempre por poder acrescentar ao paciente qualidade de vida físico-corporal e de movimento.

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Quer dizer, não se está mais falando se vamos ou não ajudar a melhorar o paciente. Está se discutindo se vamos ou não permitir-lhe viver. Mesmo com tais cogitações, o fisioterapeuta não pode esquecer que tem um trabalho a fazer, e que este tem a ver com ganhos e não com perdas.

A reabilitação é fundamental

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Chega de perder! É hora de começar a ganhar. Dentro disso, a reabilitação é fundamental. Do corpo, da mente, mas, essencialmente, do ser humano.
O fisioterapeuta vai fazer a sua parte, que é recuperar o máximo possível os movimentos físico-corporais. Muito, pouco, o suficiente, o necessário…

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Muitos perguntam se é possível recuperar os movimentos sem recuperar a consciência.
Citamos Kinnier Wilson que, em 1925, alertou para aquele que é um dos pilares da reabilitação neurofuncional. Se, praticamente, não existem movimentos voluntários (totalmente dependentes da consciência), e todos são mais ou menos automáticos, então um paciente sem consciência pode sim ter parte dos seus movimentos recuperados, pelo menos os mais automáticos.
E valem os esforços para tal? Lógico que valem! O ser humano (ora paciente) continua entre nós, não passou para outra esfera; e mesmo no mais recôndito de sua alma, no mais íntimo de seu ser, ele pede, clama por reabilitação – função do fisioterapeuta.

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Então o fisioterapeuta é chamado, e a expectativa familiar é grande. As informações dadas até agora são confusas. A esperança, a fé e o otimismo superam possíveis desalentos racionais. Desde o hospital, o fisioterapeuta assume papel central na reabilitação.
As duas perguntas acima são básicas para os quefazeres porvir…

Antes de tudo, o ser humano…

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A ordem deve ser exatamente essa. Antes de tudo, o ser humano. Depois, o trabalho a fazer. Por último, o que é negativo, racional, determinante, implacável…
Para o trabalho porvir, pouco interessa pedaços de imagens (tomografia, por exemplo), ou os relatos pouco esperançosos dos que nunca reabilitaram, ou lembrar dos conceitos e prognósticos desalentadores de EVP. Devem ser deixados de lado, mesmo com toda a sua eloqüência…
O fisioterapeuta vê diferente!

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Tecnicamente, o principal fator a ser observado é a atividade tônica. Dentro disso, dois tipos de pacientes podem apresentar-se ao fisioterapeuta (ainda no hospital ou já em casa): o hipotônico ou o hipertônico.
Muitas vezes, o paciente é um misto de tônus alto e baixo. Pode estar hipotônico no pescoço e tronco, mas hipertônico em braços e pernas. Ou pode estar hipertônico em um lado, e hipotônico em outro.
Ambos os estados tônicos possuem vantagens e desvantagens. O fisioterapeuta deve saber tirar proveito daquelas, fazendo de tudo para vencer estas.
Deve-se ficar atento para as evoluções que certamente irão ocorrer. Muitas vezes, aumentar demais o tônus do paciente pode ser erro de manuseio.

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Tais objetivos fisioterapêuticos são, ao mesmo tempo, tão básicos e tão esquecidos.
Não há dúvida que para se ter a possibilidade de recuperação do movimento, mínima que seja, o corpo precisa estar livre de limitações ou deformidades; e que o paciente precisa estar forte e bem cuidado.
Após estes preceitos para manter o estado corporal otimizado terem sido seguidos, o objetivo de recuperar o movimento, considerando os fatores principais determinantes para isso, pode ser trabalhado.

Movimentos mais e menos automáticos

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Voltemos a Kinnier Wilson. Considerando o seu preceito, e aceitando que todo o movimento humano pode ser dividido (apenas didaticamente) em gestos e posturas, e que gestos são movimentos menos automáticos (são mais dependentes da consciência. P. ex., colocar uma chave na porta), enquanto posturas são movimentos mais automáticos (independentes da consciência. P. ex., a posição do tronco ou da cabeça ao colocar a chave na porta), a pergunta acima é pertinente…

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A resposta é fácil. Primeiro vamos trabalhar as posturas, já que elas não necessitam da consciência (apesar de que esta pode ajudar). Depois, se for possível, bem mais adiante, vamos nos surpreender de forma positiva com algum retorno dos gestos realizados intencionalmente (pelos braços, por rotações etc.).
Tal assertiva vem do conhecimento dos axiomas céfalo-caudal e próximo-distal. Mesmo que eles tenham sido orientados a partir do desenvolvimento e da evolução ontogenética, servem especialmente nos casos de estado vegetativo persistente, não podendo ser desconsiderados.

Funções fásicas e tônicas

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Poderíamos, ainda, analisar por outros elementos técnicos, como as funções fásica e tônica dos músculos. Chegaríamos a mesma conclusão de que a função estática (tônica, postural, antigravitária) deve se desenvolver antes, pois é reflexa e pouco necessita da consciência. Enquanto a dinâmica, responsável pelos gestos, é chamada voluntária, ou seja, necessita da consciência.

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Primeiro, o eixo axial; depois, o eixo próximo-distal.

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Na prática, junto ao paciente, os 5 primeiros itens são primordiais. Sem eles, não se espere conseguir os demais.
A luta precisa ser na direção de conseguir o controle de cabeça, o controle do tronco, o controle do quadril e a extensão dos membros inferiores, a fim de se possibilitar as posturas antigravitárias.
Só depois poderá se pensar em transferências de peso em pé, a fim de se facilitar o equilíbrio ou a marcha.
Os itens seguintes só poderão ocorrer em casos muito adiantados.

Alguns resultados chegam antes

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Mas não se pense que se irá dividir sessões para a obtenção de resultados que devem vir primeiro ou depois. Não! O trabalho é global e visa, em uma mesma sessão, todos os objetivos. No entanto, o fisioterapeuta sabe que alguns resultados devem ser estimulados antes que outros. Sendo que tudo se resume a um manuseio de inibições e facilitações do movimento mais ou menos automático.

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Muitos farão a pergunta acima…
Dependem de vários fatores, principalmente da habilidade do profissional. No entanto, o que não pode ocorrer é o famoso dobra-estica.
Afinal, nós não podemos subtrair do paciente, além de todas as suas perdas, a possibilidade sublime da ativação da neuroplasticidade. Ele perdeu muito, mas não vai perder a chance de ter o máximo possível de retorno do movimento (mesmo que este seja mínimo), devido ao manuseio ineficaz de profissionais descuidados. Isso não é certo…

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Apesar de todo o contexto negativo que tende a se formar, seja pelos profissionais ou pela família, ainda preferimos e ficamos com a grande fisioterapeuta Patricia Davies.

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E para os que sabem que não sabem, lembramos o Art. 4º do nosso Código de Ética.
O paciente neurológico agradece!

Adriano Daudt
Fisioterapeuta
Crefito 5 19368F

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